藥品不良反應/事件報告表

  1. 不良事件:指任何發生在患者或藥物(wù)臨床研究受試者中(zhōng)的不利事件，它不一定同藥物(wù)治療有(yǒu)因果關系。可(kě)以是一種不良的未預期的征象(例如，包括異常的實驗室檢查等)、症狀或與藥品使用(yòng)中(zhōng)有(yǒu)時間相關性的疾病，不考慮是否同藥品有(yǒu)因果關系。
  2. 藥物(wù)不良反應:是指合格藥品在正常用(yòng)法用(yòng)量下出現的與用(yòng)藥目的無關的有(yǒu)害反應。
  3. 不良反應/事件的出現不代表産(chǎn)品存在質(zhì)量問題而藥品生産(chǎn)企業有(yǒu)責任收集産(chǎn)品在使用(yòng)中(zhōng)出現的所有(yǒu)疑似不良反應/事件，以進一步評估産(chǎn)品特性，保障公(gōng)衆用(yòng)藥安(ān)全。
  4. 如您在使用(yòng)我公(gōng)司産(chǎn)品時遇到不良反應/事件,請填寫下面報告表或書寫一段包含四要素的描述性文(wén)字，發送至企業指定的電(diàn)子郵箱（pv@youcareyk.com） 或直接電(diàn)話聯絡（010-67806688）。

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填表說明：表格中(zhōng)帶*的項目為(wèi)必填項，所有(yǒu)信息僅用(yòng)于不良反應的分(fēn)析、評價，相關信息會嚴格保密。
患者信息
姓名(míng)
性别 *
年齡 *
體(tǐ)重（KG）
既往藥品不良反應及過敏史
既往疾病/既往病史
懷疑藥品
是指報告人認為(wèi)引起不良反應的藥品
生産(chǎn)廠家
藥品名(míng)稱 *
産(chǎn)品批号 *
治療疾病
用(yòng)藥開始、結束時間
用(yòng)法用(yòng)量
合并用(yòng)藥
在使用(yòng)懷疑藥品時聯合使用(yòng)的其他(tā)藥品
生産(chǎn)廠家
藥品名(míng)稱
産(chǎn)品批号
治療疾病
用(yòng)藥開始、結束時間
用(yòng)法用(yòng)量
不良反應
包括出現的症狀、醫(yī)院診斷、體(tǐ)征和相關檢查
不良反應名(míng)稱 *
不良反應開始時間
不良反應結束時間
不良反應過程描述 *
參考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用(yòng)XX藥，何時出現何種不良反應(相關症狀、體(tǐ)征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉(相關症狀、體(tǐ)征和相關檢查)。
患者轉歸
報告者信息
請您留下聯系方式，方便我們核實并為(wèi)您提供更好的服務(wù)
報告人姓名(míng) *
聯系電(diàn)話/郵箱 *
是否同意随訪
報告人與患者關系
附件（藥品照片，診斷或其他(tā)材料，支持上傳附件格式 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）
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